ASURANSI KESEHATAN

Pendahuluan Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang No. 23/1992 tentang kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapat pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945 tersebut pemerintah telah berupaya untuk membuat kebijakan melalui Program Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Program ini berupa Bantuan Sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu dan diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin, selanjutnya disebut Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas).Adapun model jamkesmas tersebut yaitu model Triparty,yang alurnya melalui BAPIM (Badan Penyelenggara),BAPEL (badan Penyelenggara),PPK,Peserta(Masyarakat).

A.BAPIM
Tugas dan fungsi Bapim JPKM dijabarkan secara operasional yaitu :
1. Analisa Potensi
Adalah merupakan kajian terhadap data/informasi yang berkaitan dengan pengembangan JPKM, sehingga dapat diketahui apakah JPKM layak atau tidak dikembangkan di suatu wilayah. Langkah-langkah analisa potensi tersebut adalah :
• Analisis target populasi
• Analisis pemeliharaan kesehatan
• Analisis keuangan
• Analisis organisasi dan manajemen (badan penyelenggara JPKM)
• Kesimpulan analisis potensi
2. Pengembangan Model dan Strategi
Pengembangan model dan strategi dalam pembinaan, pengembangan, dan pendorongan (Binbangdong) JPKM adalah suatu proses untuk menetapkan model penyelenggaraan JPKM wilayah propinsi / kabupaten / kotamadya; kebijakan dan strategi pengembangannya menuju kepesertaan semesta. Sesuai dengan informasi yang dihasilkan pada tahap analisis potensi.Tujuan umum pada langkah kedua ini adalah untuk kejelasan arah Binbangdong JPKM wilayah propinsi / kabupaten / kotamadya.Tujuan khususnya adalah :
• Menetapkan alternatif model penyelenggaraan JPKM wilayah propinsi / kabupaten / kotamadya.
• Merumuskan kebijakan dan strategi.
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan tugas dan fungsi Badan Pembina JPKM adalah :
• Advokasi, sosialisasi, dan edukasi
Advokasi merupakan suatu pendekatan yang ditujukan pada para pengambil keputusan sektor terkait, formal maupun informal, di tiap jenjang administrasi.
Sosialisasi dan edukasi dilakukan untuk mewujudkan lingkungan yang diharapkan akan mendukung/memungkinkan terlaksananya program JPKM di suatu wilayah.
• Regulasi
Merupakan dasar kebijakan dan operasional penyelenggaraan JPKM yang dipakai sebagai aturan dan acuan dalam menyelenggarakan program JPKM.
Regulasi merupakan salah satu kunci sukses pengembangan JPKM, oleh sebab itu aparat Bapim di setiap tingkatan administrasi pemerintah harus mengkaji keseluruhan aspek regulasi yang berkaitan dengan pengembangan JPKM.
Secara garis besar ada 4 (empat) ruang lingkup regulasi, yaitu:
a) Mengkaji ulang dan mengusulkan regulasi yang lebih kondusif/mendukung pengembangan JPKM.
b) Penyuluhan tentang perijinan dan melakukan proses perijinan sesuai dengan kewenangan masing-masing tingkatan Bapim.
c) Melakukan pembinaan dan pengawasan.
d) Mempersiapkan/mensosialisasikan dan pelaksanaan akreditasi Bapel sesuai dengan tingkat kewenangan Bapim pada setiap tingkatan administrasi
• Peningkatan kinerja para pelaku JPKM
Adalah cara-cara meningkatkan kemampuan pelaksanaan tugas dan fungsi pokok para pelaku JPKM, yang terdiri dari unsur-unsur Bapim, Bapel, PPK agar dapat mencapai tingkat kinerja yang optimal.
Untuk mengukur kinerja diperlukan:
a) Mengetahui profil dari lingkungannya
b) Mengetahui alat ukur atau acuan yang digunakan.
c) Menemukan dan menginventarisir masalah.
d) Menentukan kiat-kiat peningkatan kinerja terpilih untuk selanjutnya dilaksanakan secara konsekuen hingga menghasilkan kinerja yang lebih baik.
4. Pemantauan dan Evaluasi
1. Pemantauan JPKM
• Sasaran pemantauan
Pemantauan dilakukan terhadap para pelaku Bapim, Bapel, PPK dan peserta/masyarakat untuk meningkatkan kinerja pelaku JPKM.
• Pelaksana pemantauan
Pemantauan dilakukan secara berjenjang dari Bapim pusat »» Bapim propinsi »» Bapim kabupaten/kota »» Bapel »» PPK »» peserta/masyarakat
• Cara pelaksanaan pemantauan
Pemantauan dilakukan melalui supervisi dan bimbingan teknis dengan menggunakan checklist.
2. Evaluasi JPKM
• Sasaran
Evaluasi dilakukan terhadap para pelaku Bapim, Bapel, PPK dan peserta/masyarakat untuk meningkatkan kinerja pelaku JPKM.
• Tujuan
Menilai hasil kinerja (berdasarkan periode) para pelaku JPKM.
• Pelaksana evaluasi
Kegiatan evaluasi dilaksanakan oleh beberapa pelaku, sebagai berikut:
a) Evaluasi dapat dilaksanakan oleh semua pelaku JPKM (Bapim, Bapel, PPK) terhadap mereka sendiri (internal evaluator).
b) Evaluasi dapat juga dilakukan dengan menunjuk pihak ketiga yang bersifat netral dan independen (external evaluator).

B.BAPEL (badan penyelenggara)
Adapun yang termasuk dalam BAPEL yakni Dinas Kesehatan dan PT.ASKES.

1.DINAS KESEHATAN.
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi.

Tugas
1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan
2. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan
3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan

Fungsi:
1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas
2. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK
3. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP)
4. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim
5. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. Kode
6. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa, prosedur, No. Kode
7. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK
8. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur
RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Depkes, tembusan Tim Pengelola
Kabupaten/Kota
9. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim
RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi, Kabupaten/Kota

2.PT.ASKES
Sedangkan PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan, melaksanakan tugas-tugas manajemen kepesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas :
1. PT. Askes (Persero)
2. PT. Askes (Persero) Regional
3. PT. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM)

Tugas :
1. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi:
• Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk :
a) . Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK
Bupati/Walikota dengan identitas peserta.
b) Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota.
c). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan.
• Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru
• Mendistribusikan data base kepesertaan kepada RumahSakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM, Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan..
• Pencetakan blanko kartu, entry, penerbitan dan distribusi kartu sampai
kepada peserta
• Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin).

2. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi:
• Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL, IGD dan RITL.
• Melakukan telaah utilisasi kepesertaan.
3. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi :
• Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan.
• Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan.
• Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya.
C.PPK
Ditingkat PPK meliputi Puskesmas.Adapun tugas dari puskesmas yakni:
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya
b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan,
c.Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non- perawatan/bidani desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.
d. Pelayanan gawat darurat (emergency). Kriteria/diagnosa gawat darurat.
D.Masyarakat
Hak dan Kewajiban Masyarakat adalah :
pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama (RJTP) dan rawat inap tingkat
pertama (RITP), pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap
tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.